心不全療養指導士更新申請書
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氏名会員情報など
氏名
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姓
例)東京
名
例)太郎
フリガナ
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セイ
例)トウキョウ
メイ
例)タロウ
性別
*
女
男
回答しない
生年月日
*
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
年
1
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月
1
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30
31
日
会員種別
*
選択してください
正会員
準会員
※更新者は正会員若しくは準会員に限ります。
日本循環器学会員番号
*
※会員番号がわからない場合は、日本循環器学会事務局からの会員番号通知メールをご確認ください。
それでも不明な場合は、
jcs-portal@j-circ.or.jp
にお問い合わせください。
入会年度
*
西暦
年度
所属先
*
職種
*
現在の職種にチェックを入れてください。
看護師
保健師
管理栄養士
理学療法士
作業療法士
薬剤師
公認心理師
臨床工学技士
歯科衛生士
社会福祉士
その他
※上記以外の職種の場合は、「その他」に具体的に記入ください。
資格取得年度
*
西暦
年度
単位取得状況
*
取得単位
単位
※現時点で50単位に満たない場合は、来年3月31日までに必要単位を取得してください。
参加学術集会
*
年度
※2021年度以降の日本循環器学会学術集会に1度以上の参加が必要となります。
2026年3月開催の学術集会に参加する予定がある場合は、2025年度と入力してください。
(オンデマンド配信視聴も有効です。地方会の参加は含まれません。)
※更新の延長を希望される方で、日本循環器学会学術集会に1度も参加していない場合は
空欄のままで構いません。
更新の延長希望
資格更新の猶予を希望する
猶予を希望する理由
選択してください
海外留学
長期病気療養
育児・介護休業
その他
その他の理由
証明する書類
・職場から休職、留学が証明できる書類
・診断書
・出産日が証明できるもの(出産証明書や母子手帳など)
登録されているファイル
※資格更新の延長は1年ごとの申請が必要です。
※資格更新延長の詳細については下記をご参照ください。
https://www.j-circ.or.jp/chfej/update/
※「証明する書類」は、.jpg、.jpeg、.png のファイル形式のみアップロード可能です。
資格証明書送付先
新しい資格証明書は、日本循環器学会会員ポータルサイトに登録されている住所に送付致します。
登録されている住所が現在の情報と相違ないか、ご確認をお願いいたします。
日本循環器学会会員ポータルサイト:
https://portal.j-circ.or.jp/member/
携帯電話
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ID:メールアドレス / パスワード
入力いただくメールアドレスとパスワードは、このシステムへのログイン情報として登録されます。
また、メールアドレスは、連絡先としても登録されます。
メールアドレス
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※メールアドレスがIDとなります。お間違えないよう入力してください。
※確認のためもう一度、直接入力してください。
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半角英数字6〜40文字で入力してください。
確認のためもう一度入力してください。
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